上訴和申訴
如果關於您的承保服務或您所接受照護您有任何問題、疑慮或疑問，我們希望您馬上通知我們。本節將介紹如何表達您的疑慮。
有兩種類型的疑慮。他們被稱為：
州政府允許您在對計劃有任何問題時提出申訴。州政府也幫助制定提出申訴的規定，以及當我們接獲時我們必須做些什麼。如果您提出申訴或上訴，我們必須秉公處理。我們不能因為您提出申訴，而將您退保或以不同的方式對待您。
上訴是當您不同意我們對您獲得的健康照護做出的裁定和/或我們的及時性時，您可以提出的申請。當發生以下任一情況時，您可以申請上訴：
- 如果我們拒絕或限制您的健康照護服務提供者要求我們核准服務
- 如果我們減少或停止您已經獲得的核准服務
- 如果我們不支付您獲得的行為健康照護服務
- 如果我們不能在所需的時限內給予服務
- 如果我們未能就您已按規定時限提交的上訴做出裁定
- 如果我們不能在所需的時限內為您的申訴提供解決方案
- 如果我們不同意讓您看不在我們網絡中的健康照護服務提供者，而您住在郊區地區或服務提供者有限的區域
發生任何這些情況時，您將收到我們的來信。這稱為「不利給付裁定通知(Notice of Adverse Benefit Determination)」，如果您不同意我們的決定，您可以提出上訴。
如何提出上訴？
您必須在收到「不利給付裁定(Adverse Benefit Determination)」之日起 60 天內提出上訴。您可以透過電話或寫信向我們提出。如有需要，我們可以幫您提出上訴。您也可從他處獲得幫助。但是，我們必須得到您的書面或口頭對此的同意。您的服務提供者或您選擇的他人可以幫助提出上訴。他們還可以代表您與我們討論您的上訴。
醫療服務的上訴申請：
請致電客戶服務部，免付費專線為 1-866-401-7540 (TTY 711)。傳真給我們，號碼為 1-866-201-0657，或寫信給我們，地址為：
'Ohana CCS Health Plan
Attn: 上訴部門 (Appeals Department)
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
藥房藥物的上訴申請：
請致電客戶服務部，免付費專線為 1-866-401-7540（TTY 711）。傳真給我們，號碼為 1-888-865-6531，或寫信給我們，地址為：
'Ohana Health Plan
Attn: Pharmacy Medication Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
或填寫線上申請表
我們會在收到您上訴後的五個工作日內寄給您一封信。這封信會讓您知道我們收到了。然後，我們將進行審查，並在 30 天內向您寄送一封信，告訴您我們的裁定。您或您選擇為您辦事的人士可以審查我們用於做出裁定的所有資訊。
如果我需要快速（加急）上訴該怎麼辦？
您或您的醫師可以申請快速上訴。如果您的服務提供者表示等待可能會嚴重損害您的健康，我們將為您提供快速上訴。即使沒有醫師的幫助，您仍可申請快速上訴。我們將決定您是否需要快速裁定。您或您的服務提供者必須致電或傳真給我們才能申請快速上訴。撥打免付費電話 1-888-846-4262 (TTY 711)。傳真至 1-866-201-0657。對於快速上訴，我們會在做出決定時打電話給您。我們也將在 72 小時內寄送上訴裁定函。
如果您申請快速上訴，而我們決定並不需要申請，我們將：
- 將該件上訴轉到標準解決方案的時限
- 我們會在合理情況下，盡力試著打電話給您
- 以書面通知後的兩天內進行追蹤
- 以口頭和書面形式通知您，您可能會對拒絕加速過程提出申訴
如果我想提交更多資訊該怎麼辦？
您或代您上訴人士可能會提供我們更多的資訊。您可以在整個上訴審查過程中執行此動作。由於處理時限短，您提交加急上訴額外資訊的時間有限。
您也可以向我們要求最多 14 天以上的時間，以便向我們提供更多資訊。如果我們發現需要更多資訊，且這符合您的最佳利益，我們也可能要求額外的 14 天。如果我們要求額外的天數，我們會向您發送書面通知。該通知還將告訴您審查何時完成。
如果我不喜歡上訴裁定怎麼辦？
您可能不喜歡我們所做的上訴裁定。如果是，您可要求舉辦州政府行政聽證會。您選擇代表您的人員也可以要求。您必須在收到上訴裁定信後 120 天內提出。這封信將告訴您如何向 Hawai'i Med-QUEST 部門提出上訴。經過我們完整的上訴過程後，您只能申請州政府行政聽證會。為此，請將您的申請寄送到以下地址。
Hawai'i 州衛生及公共服務部 (Department of Human Services)
行政上訴辦公室 (Administrative Appeals Office)
P.O. Box 339
Honolulu, HI 96809-0339
在州政府行政聽證會上，您可以代表自己。不過，您也可以聘請法律顧問、親友或其他發言人代表您。州政府將在提出申請之日起 90 日內做出決定。
您可能還有權要求快速（加急）州行政聽證會。您只能在要求或計劃提供的快速上訴審核時提出要求。如果快速上訴遭拒絕，您或您選擇代表您的人員可以要求聽證會。您必須在收到上訴裁定信後 30 個工作日內提出。這封信將告訴您如何提出上訴。為此，請將您的申請寄送到以上地址。
在上訴或州政府行政聽證過程中，我的醫療福利（服務）會發生什麼事？
如果發生以下所有情況，我們將繼續您的服務：
- 您必須在收到「不利給付裁定通知 (Adverse Benefit Determination)」信函之日起 60 個日曆日內提出上訴。
- 您的上訴或州政府行政聽證會申請涉及我們正在採取的停止、暫停或減少我們已經核准服務的訴訟。
- 服務已由獲得授權的服務提供者開立
- 我們核准的原始承保時期尚未結束
- 您要求我們立即或在以下日期（時間較晚者）的當天或之前繼續提供服務：
- 在我們向您寄送「不利給付裁定通知 (Notice of Adverse Benefit Determination)」信函之日起 10 個日曆日內；或者
- 我們計劃停止或減少您的服務之日
如果我們對您的上訴的裁定或州政府裁定（如果您申請州政府行政聽證會）為拒絕服務，我們可能會要求您在等待裁定時支付您接受服務的費用。
申訴是指您以打電話或寫信方式來表達您對服務提供者、計劃和/或服務的不滿。申訴可能包括：
- 照護品質問題
- 服務提供者就診時的等待時間
- 服務提供者或其他人員的行為方式
- 服務提供者辦公室不乾淨
- 沒有得到您需要的資訊
如何提出申訴？
您可以隨時提出申訴。您或另一位人士可以透過電話或寫信給我們提出申訴。您也可以將您的申訴傳真至 1-866-388-1769。如果您授權他們這樣做，您的服務協調員/機構或其他健康服務提供者也可以為您提出申訴。
您必須告訴我們您同意讓其他人代您討論有關您的申訴。請致電客戶服務部，免付費專線為 1-866-401-7540 (TTY 711)。或寫信至：
'Ohana CCS Health Plan
Attn: Grievance Department
949 Kamokila Boulevard, 3rd Floor, Suite 350
Kapolei, HI 96707
傳真：1-813-865-6861
如果您說的是另一種語言，我們可以幫助您。
如果您需要幫助提交您的申訴，您也可以致電客戶服務部。在收到您的申訴的 5 個工作日內，我們將向您寄送一封信，告訴您我們已經收到您的申訴。我們會在 30 天內作出裁定。
如果您需要更多時間獲取支援申訴的資訊，則可以申請 14 天的延長期。如果我們需要更多時間，則會向您致電以告知原因。我們還會在兩個日曆日內寄送信件給您，以便讓您知曉。如果我們需要更多資訊，且這符合您的最佳利益，我們也會申請延長時間。
州政府申訴審查
您也可以申請州政府申訴審查。這必須在您收到我們的申訴回覆信的 30 天內進行。要申請此審查，請致電或寫信給 MQD：
Med-QUEST Division Health Care Services Branch
601 Kamokila Blvd., Suite 506A
Kapolei, HI 96709-0190
歐胡島：1-808-692-8094 (TTY 1-808-692-7182)
鄰近島嶼：1-800-316-8005免付費 (TTY 1-800-603-1201)
會有人員在收到後 90 天內審查申訴，並答覆。