上訴和申訴
申訴和上訴程序
如果您對您的承保服務或所得到的照護有任何問題、疑慮或疑問，請立即通知我們。
本節將介紹如何表達您的疑慮。
有兩種類型的疑慮：
州政府允許您在對計劃有任何問題時提出申訴。州政府也幫助制定提出申訴的規定，以及當我們接獲時我們必須做些什麼。如果您提出申訴或上訴，我們必須秉公處理。我們不能因為您提出申訴，而將您退保或以不同的方式對待您。
什麼是申訴？
申訴是指您以打電話或寫信方式來表達您對服務提供者、計劃和/或服務的不滿。可投訴的事項包括：
- 照護品質問題
- 服務提供者就診時的等待時間
- 服務提供者或其他人員的行為方式
- 服務提供者辦公室不乾淨
- 沒有得到您需要的資訊
如何提出申訴？
您可以隨時提出申訴。如果您授權他們這樣做，您的服務協調員/機構或其他健康服務提供者也可以為您提出申訴。請致電客戶服務部免付費電話：1-888-846-4262 (TTY 711) 或傳真：1-813-865-6861。或寫信至：
'Ohana Health Plan
Attention: Grievance Department
949 Kamokila Boulevard, 3rd Floor, Suite 350
Kapolei, HI 96707
如果您說的是另一種語言，我們可以幫助您。如果您需要幫助提交您的申訴，您也可以致電客戶服務部。在收到您的申訴的 5 個工作日內，我們將向您寄送一封信，告訴您我們已經收到您的申訴。我們會在 30 天內作出裁定。
何時能提出申訴？
您可以隨時提出申訴。
如果您需要更多時間獲取支援申訴的資訊，則可以申請 14 天的延長期。如果我們需要更多時間，則會向您致電以告知原因。我們還會在兩個日曆日內寄送信件給您，以便讓您知曉。如果我們需要更多資訊，且這符合您的最佳利益，我們也會申請延長時間。
州政府申訴審查
您也可以申請州政府申訴審查。這必須在您收到我們的回覆信的 30 天內進行。要申請此審查，請致電或寫信給 Med-QUEST Division：
Med-QUEST Division
Health Care Services Branch
P.O. Box 700190
Kapolei, HI 96709-0190
歐胡島：1-808-692-8094 (TTY 711)
鄰近島嶼：1-800-316-8005（免付費）(TTY 711)
會有人員在 90 天內審查申訴並答覆。
什麼是上訴？
上訴是當您不同意我們對您獲得的健康照護做出的裁定和/或我們的及時性時，您可以提出的申請。當發生以下任一情況時，您可以申請上訴：
- 如果我們拒絕或限制您或您的醫師要求我們核准的服務
- 如果我們減少或停止您已經獲得的核准服務
- 如果我們不支付您獲得的健康照護服務
- 如果我們不能在所需的時限內給予服務
- 如果我們未能就您已按規定時限提交的上訴做出裁定
- 如果我們不能在所需的時限內為您的申訴提供解決方案
- 如果我們不同意讓您看不在我們網絡中的醫師，而您住在郊區或醫師有限的區域。
發生任何這些情況時，您將收到我們的來信。這封信函稱為「不利給付裁定通知 (Notice of Adverse Benefit Determination)」。如果您不同意我們的裁定，您可以提出上訴。
如何提出上訴？
您必須在取得「不利給付裁定通知 (Notice of Adverse Benefit Determination)」之日起 60 天內提出上訴。您可以透過電話或寫信向我們提出。如有需要，我們可以幫您提出上訴。您也可從他處獲得幫助。您的服務提供者或您 (以書面) 核准為您辦事的其他人可以幫忙。
請致電客戶服務部，免付費專線為 1-888-846-4262 (TTY 711)。或寫信給我們：
醫療服務的上訴申請：
'Ohana Health Plan
Attn: 上訴部門 (Appeals Department)
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
傳真：1-866-201-0657
藥房藥物的上訴申請：
'Ohana Health Plan
Attn: Pharmacy Medication Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
傳真：1-888-865-6531
我們會在收到您上訴後的 5 個工作日內寄給您一封信。這封信會讓您知道我們收到了。然後，我們將進行審查，並在 30 天內向您寄送一封信，告訴您我們的裁定。您或您選擇為您辦事的人士可以審查我們用於做出裁定的所有資訊。
如果我需要快速 (加急) 上訴該怎麼辦？
您或您的醫師可以申請快速上訴。如果您的服務提供者表示，等待可能會嚴重損害您的生理或心理健康，我們將為您提供快速上訴。即使沒有醫師的幫助，您仍可申請快速上訴。我們將決定您是否需要快速裁定。您或您的服務提供者必須致電或傳真給我們才能申請快速上訴。撥打免付費電話 1-888-846-4262 (TTY 711)。傳真至 1-866-201-0657。對於快速上訴，我們會在做出決定時打電話給您。我們也將在 72 小時內寄送上訴裁定函。
如果您申請快速上訴，而我們決定並不需要申請，我們將：
- 將該件上訴轉到標準解決方案的時限
- 我們會在合理情況下，盡力試著打電話給您
- 兩天內會有後續的書面裁定通知
- 以口頭和書面形式通知您，您可以針對加速過程遭到延遲或拒絕提出申訴
- 儘快在您的健康狀況要求下解決上訴，而且不晚於日期延長期限
如果我想提交更多資訊該怎麼辦？
您或代您上訴人士可能會提供我們更多的資訊。您可以在上訴審查過程中執行此動作。您還可以在上訴審查期間和/或之後，隨時審查您的上訴文件。
您也可以向我們要求最多 14 天的時間，以便提供更多資訊。如果我們發現需要更多資訊，且這符合您的最佳利益，我們也可能要求額外的 14 天。如果我們需要較多時間，我們會在兩個日曆日內寄送信件給您，通知您審查的完成時間。
如果我不喜歡上訴裁定怎麼辦？
您可能不喜歡我們所做的上訴裁定。如果是，您可要求舉辦州政府行政聽證會。您選擇代表您的人員也可以要求。您必須在收到上訴裁定信後 120 天內提出。這封信將告訴您如何向 Hawai'i Med-QUEST 部門提出上訴。經過我們完整的上訴過程後，您只能申請州政府行政聽證會。為此，請將您的申請寄至：
Hawai'i 州衛生及公共服務部 (Department of Human Services)
行政上訴辦公室 (Administrative Appeals Office)
P.O. Box 339
Honolulu, HI 96809-0339
在 DHS 行政聽證會上，您可以代表自己。不過，您也可以聘請法律顧問、親友或其他發言人代表您。DHS 將在提出申請之日起 90 日內做出決定。
您可能還有權要求快速（加急）州行政聽證會。您只能在要求或計劃提供的快速上訴審核時提出要求。如果快速上訴遭拒絕，您或您選擇代表您的人員可以要求聽證會。您必須在收到上訴裁定信後 30 個工作日內提出。這封信將告訴您如何提出上訴。為此，請將您的申請寄送到以上地址。
在上訴或州政府行政聽證過程中，我的醫療福利 (服務) 會發生什麼事？
如果發生以下所有情況，我們將繼續您的服務：
- 您必須在收到「不利給付裁定通知 (Adverse Benefit Determination)」信函之日起 60 個日曆日內提出上訴。
- 您的上訴或州政府行政聽證會申請涉及我們正在採取的停止或減少我們已經核准服務的訴訟
- 服務已由獲得授權的服務提供者開立
- 我們核准的原始承保時期尚未結束
- 您要求我們立即或在以下日期（時間較晚者）的當天或之前繼續提供服務：
- 在我們向您寄送「不利給付裁定通知 (Notice of Adverse Benefit Determination)」信函之日起 10 個日曆日內；或者
- 我們計劃停止或減少您的服務之日
對於您的上訴，我們所做的裁定可能是駁回。這也可能是州政府的裁定 (如果您要求行政聽證會的話)。如果是這樣，我們可能會要求您為您在等候裁決期間所得到的服務付費。